デイサービス 　ＳＮＯＷ　ＰＬＵＭ　（スノープラム）　　　　
　利用　・　体験利用　申込書　（いづれかご希望のほうへ○を入れてください。
　　　個人情報の保護についての宣言　　印刷して、ご記載の上ＦＡＸ．してください。
　　　　　FAX.078-595-9900　　　　令和　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　　

ご　希　望　日		令和　　　　年　　　　　月　　　　　　日　　（　　　　　曜日）
ご 利 用 者 様	（ふりがな）		性別	□　男性　　□　女性
	氏　名
	生年月日	（大・昭・）　　　年　　　月　　　日生まれ　　　（　　　　　　歳）
	住　所
	ＴＥＬ．		ＦＡＸ．
ご連絡先	氏　名
	ＴＥＬ．
要　介　護　度		□要支援（□１　□２）□要介護（□１　□２　□３　□４　□５）　□申請中
被保険者番号
認定有効期間		年　　　月　　　日　　～　　　　　年　　　月　　　日
既　　　往　　歴
服　　　薬		□　無　　　□　有　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ａ Ｄ Ｌ	食　事	□自立 □半介助　□全介助 □自助具持参　食事制限（□有　□無） □普通食　□刻み食　□ミキサー食　□粥食　アレルギー（□有　□無）
	歩　行	□自立　　 □杖歩行　□見守り　□半介助　□全介助
	入　浴	□自立　　 □半介助　□全介助 □リフト浴
	排　泄	□自立　　 □半介助　□全介助 □トイレ誘導　　　　□失禁パンツ
	更　衣	□自立　　 □見守り　□半介助　□全介助
	視　力	□見える 　□見えない（　□右　□左　）
	聴　力	□難聴　 　（　□右　□左　□両方　）　　　□その他
	言語障害	□無　　　　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
精神 機能	精神障害	□うつ　　　□人格障害　□無気力　□その他
	認 知 症	□無　　　　□有　　　（　Ⅰ　　Ⅱa 　Ⅱb 　Ⅲa　　Ⅲb　　Ⅳ　）
	周辺行動	□見当識障害　　　□徘徊　　□妄想　　□暴言　　□暴力
ご本人・ご家族の ご意向　他
貴事業所	事業所名
	住　　　所
	Ｔ　Ｅ　Ｌ
	ご担当者

＊体験ご利用の場合は、お食事代７９０円、おやつ代￥１００円を当日お支払いいただきますので、
何卒よろしくお願いいたします。
ご記入ありがとうございました。後ほど、相談員から連絡申し上げます。
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