★介護タクシー・民間救急利用申込書★  
  ユニ介護センター      FAX用  
 

 介護タクシー・民間救急のお申し込み、見積もりご依頼、お問い合わせの方は、印刷の上、
下記事項にお答えの上 078−578−3636 までFAX.ご送信下さい。

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なお、個人情報の守秘義務につきましては、万全を期していますのでご安心下さい。
個人情報保護についての宣言書

*ご利用予定が2,3日以内の場合は、電話 078−578−1011 にてお願いします。
 
  ご依頼の内容  ○ 予約   ○ 見積もり
●お申し込みの方 (ご本人のお申し込みの場合この欄のご記入は不要です。)
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●ご利用の方
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  (マンション名)

    (                         )
  身体状況*必須  ○ 歩ける        ○ 介助で歩ける  ○ 介助で立てる 
 ○ 介助で立てない。 ○ 座れない
  身体状況特記事項
●ご利用の内容
  ご利用日*必須  ○ 確定 (  月   日   曜日   時    分)  
 ○ 確定していない
  ご出発地*必須  ○ ご自宅  
 ○ その他・・・名称 (
           住所 (
        
 段差状況  ○ 段差なし  ○ 建物内階段有
 ○ 玄関先階段有  ○不明
  ご到着地*必須  ○ ご自宅 
 ○ その他・・・名称 (
           住所 (
        
 段差状況  ○ 段差なし  ○ 建物内階段有
 ○ 玄関先階段有  ○不明
  帰路のご利用*必須  ○ 必要 (  月   日   曜日   時    分) 
 ○ 未定   ○ 不必要
●ご利用の詳細
  付き添い*必須  ○ なし  ○ 1人  ○ 2人 ○ 3〜6人
  同乗のヘルパー  ○ いる  ○ いない
  ご希望の車種  ○ 大型リフト車  ○ 軽リフト車 
  貸付品ご希望  ○ ストレッチャー ○ 担架    ○ リクライニング車イス
 ○ 酸素       ○ 吸引器  ○ 血圧計
  その他ご要望事項
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