デイサービス  SNOW PLUM (スノープラム)    
 利用 ・ 体験利用 申込書 (いづれかご希望のほうへ○を入れてください。
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FAX.078-595-9900    平成      年      月      日             

ご 希 望 日   平成    年     月      日  (     曜日)




(ふりがな  性別  □ 男性  □ 女性
 氏 名
生年月日  (明・大・昭)   年   月   日生まれ   (      歳)
 住 所
 TEL. FAX.
ご連絡先  氏 名
 TEL.
要 介 護 度 □要支援(□1 □2)□要介護(□1 □2 □3 □4 □5) □申請中
被保険者番号
認定有効期間      年   月   日  〜     年   月   日
既   往  歴
服   薬  □ 無   □ 有 (                          )




食 事 □自立 □半介助 □全介助 □自助具持参 食事制限(□有 □無)
□普通食 □刻み食 □ミキサー食 □粥食 アレルギー(□有 □無)
歩 行  □自立   □杖歩行 □見守り □半介助 □全介助
入 浴  □自立   □半介助 □全介助 □リフト浴
排 泄  □自立   □半介助 □全介助 □トイレ誘導    □失禁パンツ
更 衣  □自立   □見守り □半介助 □全介助
視 力  □見える  □見えない( □右 □左 )
聴 力  □難聴   ( □右 □左 □両方 )   □その他
言語障害  □無    □有(                                )
精神
機能
精神障害  □うつ   □人格障害 □無気力 □その他
認 知 症  □無    □有   ( T  Ua  Ub  Va  Vb  W )
周辺行動  □見当識障害   □徘徊  □妄想  □暴言  □暴力
ご本人・ご家族の
ご意向 他
貴事業所 事業所名
住   所
T E L
ご担当者

*体験ご利用の場合は、お食事代700円、おやつ代¥100円を当日お支払いいただきますので、
何卒よろしくお願いいたします。
ご記入ありがとうございました。後ほど、相談員から連絡申し上げます。
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